Statens offentliga utredningar från Socialdepartementet

Händelseanalyser vid självmord inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten SOU 2010:45

Publicerad 30 juni 2010

Ladda ner:

• Händelseanalyser vid självmord inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten, SOU 2010:45 (pdf 2 MB)

Utredningen föreslår att dagens skyldighet för hälso- och sjukvården att göra en händelseanalys vid självmord utmönstras från lex Maria-systemet och att en motsvarande skyldighet införs i en separat lag som utvidgas till att gälla även socialtjänsten. Händelseanalysskyldigheten, det vill säga skyldigheten att i en processbeskrivning utreda den egna myndighetens kontakter med den avlidne och omständigheterna som föregick självmordet, ligger primärt på respektive verksamhet och Socialstyrelsen tar, liksom i dag vid lex Maria, emot och analyserar anmälningarna samt följer upp att verksamheterna vidtar de åtgärder som behövs för att förebygga självmord.

För att man på lokal och regional nivå ska få bredare samlad kunskap ska Socialstyrelsen därutöver genomföra en egen samlad händelseanalys i de fall den avlidne haft kontakt med både hälso- och sjukvården och socialtjänsten eller med flera separata verksamheter inom samma sektor och verksamheterna därför gjort var sin händelseanalys beträffande ett och samma självmord. I det sammanhanget kan Socialstyrelsen också, för att genomföra den samlade händelseanalysen, inhämta kompletterande uppgifter inte bara från hälso- och sjukvården och socialtjänsten utan även från andra samhällsaktörer som får en lagstadgad uppgiftsskyldighet.

Rapporteringsskyldigheten för respektive verksamhets personal med flera, kompletteras med en underrättelseskyldighet för Rättsmedicinalverket och polismyndigheterna. På så vis kommer fler självmord till hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens kännedom och blir föremål för en händelseanalys.

Med beaktande av tillgängliga data om sambandet i tiden mellan självmord och förekommande kontakt med hälso- och sjukvården bör alla självmord som inträffat inom sex månader efter kontakt med hälso- och sjukvården eller socialtjänsten bli föremål för en händelseanalys.

Socialstyrelsen sammanställer i dag avidentifierade rapporter om anmälda självmord enligt lex Maria. Sammanställningarna syftar till att ge vårdgivarna en möjlighet att utifrån sin egen verksamhet jämföra och granska vilka åtgärder de kan behöva vidta för att öka patientsäkerheten. Att redovisa resultaten från samtliga händelseanalyser vid självmord är ett viktigt inslag i en lärande organisation. Dylika sammanställningar på aggregerad nivå kan även vara till nytta för det allmänna självmordspreventiva arbetet på regional och lokal nivå. Den information som dessa ger kan utgöra ett incitament till riktade självmordsförebyggande insatser. För att försäkra sig om att en återrapportering verkligen sker och med en viss frekvens bör så långt möjligt denna skyldighet regleras i lag.

Utredningens förslag beaktar såväl syftet med en händelseanalys vid självmord som integritetsaspekten. Det finns en klar avgränsning av vilka personuppgifter som får behandlas. De uppgifter som behandlas måste vara av relevans för att identifiera systemfel och samverkansbrister.